A loucura Mental

Estamira e a loucura. Ou o que é a loucura?

Vou tentar responder rapidamente a uma pergunta que poucas pessoas que ainda gostam de compreender as coisas têm se feito, já que as ciências aplicadas, como psiquiatria, psicologia e antropologia, têm se restringido a retóricas em torno dos temas que abordam, à medida que se concentram em pequenas disputas de poder institucionais e preciosismos pessoais. A pergunta é: O que é a loucura? E, mais particularmente, o que é a loucura no Brasil?


Vou tentar responder usando um documentário muitíssimo instrutivo, de Marcos Prado, chamado Estamira, sobre uma mulher louca (oficialmente esquizofrênica) moradora de um lixão no Rio de Janeiro.


Para começar, esqueçam o lugar-comum: a crença mundialmente difundida de que a loucura é uma doença do cérebro, de nome esquizofrenia, e a crença de que quem dela entenderia seriam os psiquiatras ou profissionais da “saúde mental”. Alguns poucos, raríssimos profissionais, sim, ainda se esforçam para não serem apenas cegos num tiroteio, mas a maioria deles não entende nada sobre loucura. São apenas práticos, prescritores de remédios ou de terapias vazias, mas sem compreender a essência daquilo com o que lidam. Também os antipsiquiatras, psicólogos e antropólogos têm se convertido apenas em ilusionistas, ideólogos, às vezes bem intencionados, que querem salvar o mundo, começando pelos loucos, mas pouco entendendo daquilo a que se referem. Apenas tentam arregimentar seguidores, e muitas vezes conseguem. O Brasil é um país de messiânicos.


Quem atualmente estuda radicalmente a loucura se envolve com a junção de filosofia ontológica, antropologia filosófica e um pouco de antropologia social e de antropologia biológica, ou evolutiva, mas de um modo que não tem aparecido no academicismo brasileiro, e praticamente em academicismo algum, já que este tem se reduzido a disputas por bolsas, vaidades e dinheiro, com muito pouco além disso. Nesse percurso, a medicina tem sido entendida apenas como uma "ciência" com técnicas para fins específicos, porém com explicações falsas sobre o ser humano - embora acreditadas popularmente como verdadeiras (do mesmo modo como popularmente se acreditava em demônios e paraísos celestiais na baixa idade média - e ainda se acredita no Brasil). Ou seja, a visão psiquiátrica sobre loucura é, em essência, uma questão de fé. E as demais visões da psicologia e antropologias que se popularizaram, muitas vezes concorrendo com a visão psiquiátrica, nada mais são do que uma espécie de "reforma protestante" da psiquiatria - apenas dogmas alternativos, porém nada além de novos dogmas.


O Brasil é um país infestado de loucos em hospícios, nas ruas, amarrados em quartinhos de fundo de quintal, trancados nas delegacias ou estendidos nos IMLs. Mas muito pouco, por aqui (como tudo o mais), se discute seriamente (se é que dá pra levar discussões intelectuais a sério atualmente) o que vem a ser a loucura humana.


Curiosamente, fui surpreendido pelo documentário Estamira, que é justamente interessante por não apresentar voz de narradores ou especialistas da psiquiatria, da saúde mental, da psicologia ou da antropologia brasileira abrindo a boca para explicar o que estava sendo mostrado. O documentário é apenas a voz de uma louca se auto-explicando, e explicando o mundo que a fez ser como é, e no qual ela vive do jeito que é possível: bruta, enraivecida, solitária, sofrida, que prefere viver no meio do lixo, cercada de outros restos humanos como ela, do que com sua família; vendo o mundo como um lugar de violência, conspirações, barbaridades, falsidades, genocídio, em que cada um tem que ser seu próprio herói, seu próprio deus, seu próprio mito e seu próprio guia, auto-construindo seu próprio sentido de vida; porque tudo o mais além do que a própria pessoa pode inventar para si mesma são mentiras que a levarão no máximo a uma vala comum de indigentes, de bandidos ou de loucos humanizados, medicados e intolerados.


Sei que após a década de 1960 loucura passou a ser sinônimo de "rebeldia", de "transgressão", de "desbunde", de "porralouquice", e muitos bem-nascidos passaram a ter um certo prazer em se auto-denominar ou se exibir como loucos, diferentes, extravagantes, viajandões, rebeldes, etc. Mas não é a este deleite burguês que me refiro como loucura.


Também não me refiro aos "loucos-artistas", a associação tipicamente modernosa entre a loucura e a “arte", a contemplação estética burguesa, de vanguardas européias criando o estranho para chocar e para escandalizar, ou mesmo para se expressar existencialmente. Nem me refiro às ideologias que querem ver no louco, assim como em índios ou em quaisquer outras minorias, um ser de valor cultural que poderia salvar o decadente homem moderno de sua autodestruição. Nada, portanto, de dar pincelzinho pra meia dúzia de condenados, trancados em hospícios ou lugares similares, ficarem fazendo umas telas ridículas com as quais passam a ser ovacionados como “artistas”. Isso tudo quase nada tem a ver com a loucura dos milhões de loucos brasileiros que andam se arrebentando ou sendo arrebentados em sua loucura. Tem apenas a ver com utopias intelectuais e humanistas.


Estou aqui falando da loucura trágica, da loucura catástrofe, da loucura fim-de-mundo, da loucura que leva um sujeito a se desesperar e a viver em um mundo delirante próprio, solitário, correndo pelas ruas e rejeitando a vida com os demais seres humanos, e sendo ao mesmo tempo rejeitado por todos, como seres indesejáveis e insuportáveis. Loucura esta que a Estamira do documentário expressa aos berros, sem ter sido silenciada por drogas, caridade, psicologias, polícia ou assassinato - que é o fim que tem levado a maioria dos milhões de loucos reais desse país. Mas curioso é que, por ser o Brasil um país que não se civilizou, Estamira conseguiu escapar a todas essas armadilhas modernas para os inadaptados, sobrevivendo sem ser silenciada e ainda indo parar em um filme. Trágica contradição deste país moribundo: apenas no caos a loucura tem voz própria. A Alemanha não deixou nem mesmo Nietzsche continuar berrando audivelmente depois de ter se tornado oficialmente doido. Mas aqui os loucos conseguem fugir ao controle dos "normais".


Essa loucura real, de loucos reais, subumanos, e não dos desejosos de serem artistas ou transgressores em suas "modinhas" intelectuais, é a solidão extrema e total a que o ser humano pode chegar; é quando tudo que existe aos olhos de todos os outros deixa de fazer sentido, só restando à pessoa reinventar solitariamente seu próprio mundo, sua própria crença, seus próprios fantasmas, seus próprios ídolos míticos, sua própria identidade, a par de todos, diferentemente de todos os outros em suas ilusões compartilhadas coletivamente.


A Estamira do filme foi uma mulher brasileira comum até o período da vida em que a sucessão de atos típicos do caos nacional a levaram a não mais conseguir acreditar e sentir o mundo como ela fazia até então, com valores morais cristãos, acreditando em um Deus bom, protetor e coerente, sendo boa mãe, cordial, limpa, educada, contida e auto-controlada. Mas quando a realidade do caos ao seu redor desnudou todas essas suas fantasias morais e ilusões de um mundo que não mais existia, ela tornou-se uma pessoa sem "mundo" no qual acreditar: perdeu seus valores e suas ilusões necessárias à vida compartilhada com outras pessoas, e não conseguiu ter novas ilusões (crenças, ou sentidos para a vida), no lugar das anteriores. Ao contrário, em seu mundo anterior à loucura, a brutalidade real da vida brasileira não podia existir, e quando esta brutalidade foi escancarada em sua vida, sucessivamente, com estupros, violências e caos sem coerência, ela tornou-se uma pessoa sem um mundo dotado de sentido. Ela tornou-se um vazio existencial completo, um ser amorfo, com restos de identidades fragmentadas, com resquícios de valores morais contra os quais agora passava a lutar, por sabê-los irreais, com restos de crenças em Deus e coisas do tipo das quais agora tinha apenas raiva - por ter se descoberto uma pessoa enganada quanto a si mesma e quanto ao mundo real, brutal, caótico, genocida, no qual o ser humano não tem valor algum, a não ser em jogos de palavras hipócritas, com falsos humanismos – ou seja, o típico mundo da pobreza urbana brasileira, cercado de violênicia e de intelectuais humanistas.


Assim amorfa, aos olhos dos outros ela tornou-se louca, alguém a quem não se dá crédito, a quem não se compreende, com quem não se consegue compartilhar opiniões e crenças. Se lhe dessem ouvido, e se compreendessem o que ela fala, somado ao que falam os milhões de loucos brasileiros que não têm voz (por isso são loucos aos olhos dos outros), e sobre os quais não se faz filmes, viria à tona a realidade de um país e de um mundo de que a maioria da população não quer saber - preferindo todos continuar vivendo em seus estragados castelos de areia. Viria à tona um país brutal, catastrófico, apocalíptico, um povo se auto-destruindo e ainda tendo que se acreditar alegre, carnavalesco e humanista-cristão. Quem quiser ver este país, no entanto, basta apenas parar de assistir a Matrix, de jogar vídeo-game, de fumar maconha, e assistir a Estamira; e, principalmente, basta abrir os olhos e a mente para o que está ao seu redor - se conseguir. O Brasil apocalíptico de Estamira está escancarado. Pena que os cristãos e humanistas brasileiros vão apenas achar o filme bonito, com boa fotografia, com uma personagem cativante e digna de ser celebrada como pobre e excluída, por quem se deveria lutar ardorosamente por "inclusão social" e dignidade. Mas isto é apenas parte da ilusão dos que querem coletivamente continuar sonhando com um país que não existe e nunca existirá.

Transtornos

Transtornos Afetivos

A depressão, no sentido mais amplo, é um dos transtornos psicológicos mais comuns. É raro o indivíduo que não tenha tido um período disfórico com duração de algumas horas, dias ou mesmo semanas. Todavia, há uma enorme diferença entre o ubíquo blues* e um estado suicida de depressão psicótica. Esta diferença faz com que os terapeutas procurem estabelecer distinções diagnósticas que possuam validade preditiva e implicações no tratamento.
Distinções diagnósticas
Os esforços diagnósticos, desde o início deste século, têm considerado os transtornos depressivos como possuidores de diferentes fatores etiológicos, em alguns casos inclinando-se a uma predileção psicológica, e em outras situações inclinando-se a fatores sociais ou a origens biológicas (fisiopatologia genética ou neuroquímica).
As antigas dicotomias diagnósticas da literatura sobre distúrbios afetivos e revelarmos a sua limitada utilidade. A primeira delas é a divisão reativo-endógena. Depressão endógena referia-se a uma depressão com bases presumivelmente biológicas e sem acontecimentos desencadeantes evidentes, depressão reativa descrevia os indivíduos cuja depressão parecia ser o resultado de importantes acontecimentos de vida, como por exemplo a morte de cônjuge. Tanto os indivíduos com depressão "endógena" quanto aqueles com depressão "reativa" podem ter experienciado um sério acontecimento de vida antes do aparecimento da depressão.
Uma segunda distinção histórica é a depressão primário-secundária. A depressão primária era reservada para aqueles que não apresentassem um outro distúrbio psiquiátrico importante (particularmente esquizofrenia e alcoolistas. A distinção neurótica-psicótica é um remanescente da antiga posição etiológica que considerava o conflito psíquico como o fator causador de neurose. A confusão surgia quando o conflito "neurótico" ocorria simultaneamente com os estados declaradamente psicóticos.
Apresentação dos Sintomas depressivos
A disfunção sócio-ocupacional e os sintomas depressivos nem sempre estão diretamente relacionados. Alguns pacientes apresentam um quadro de sintomas bem marcados, mas permanecem produtivos em seu trabalho e não apresentam uma acentuada deterioração no funcionamento familiar. Em outros, ocorre uma redução da capacidade de trabalho antes que apareça um claro quadro de sintomas. Estas cariações individuais exigem que o terapeuta faça uma ampla avaliação de cada paciente com um transtorno afetivo potencial.
Os sintomas comuns da enfermidade depressiva:
1. Humor disfórico
2. Sentimentos de desesperança ou desamparo
3. Perda do prazer
4. Mudanças no apetite e/ou peso
5. Auto-atribuição
6. Redução do tempo total de sono associada à insônia inicial, média ou terminal
7. Retardo psicomotor
8. Dificuldades cognitivas
9. Culpa excessiva
10. Ruminação obsessiva
11. Energia reduzida
12. Ideação suicida
13. Preocupação narcísica com as funções do corpo
Depressão Maior
Critérios diagnósticos
A presença de humor disfórico é o principal critério para o diagnóstico da depressão. Outros sintomas afetivos podem incluir raiva, ansiedade e irritabilidade. O DSM-III-R exige a presença de pelo menos duas semanas:
1. Perturbações do apetite
2. Perturbações do sono
3. Lentificação ou agitação psicomotora
4. Perda de interesse ou prazer (anedonia).
5. Perda de energia
6. Sentimentos de desvalorização ou culpa
7. Idéias de suicídios
A depressão maior pode ser diagnosticada na presença de outros transtornos de personalidade, estados de ansiedade e transtornos de personalidade, estados de ansiedade e transtornos de ciclotimia e distimia. Se a depressão maior ocorre com uma história de epsódios maníacos ou hipomaníacos, a condição é chamada de transtorno bipolar. Transtorno unipolar refere-se aos indivíduos que apresentam episódios de depressão recorrentes.
1. Houver uma preocupação com delírios ou alucinações incongruentes com o humor.
2. Os sintomas forem sobrepostos à esquizofrenia ou a trantornos paranóides ou esquizofreniformes.
3. Os sintomas forem devidos a um transtorno mental orgânico ou a um luto.
Sub tipos da depressão maior
A depressão maior com melancolia é uma variante da depressão maior, caracterizada por uma acentuada perda da capacidade de prazer e pela presença de três dos seguintes critérios:
1. Distinta qualidade de humor deprimido.
2. Sentir-se pior pela manhã.
3. Acordar muito cedo de manhã
4. Acentuado retardo ou agitação psicomotora
5. Culpa excessiva ou inadequada
6. Anorexia e perda de peso
Depressão maior com psicose
1. Delírio congruente com o humor. Estes são delírios típicos do estado depreimido e estão em geral relacionados à baixa auto-estima, pobreza de pensamento e afeto, culpa, morte, nilismo ou castigo.
2. Alucinações de qualquer um dos sentidos podem ocorrer, embora sejam mais comuns as alucinções auditivas de uma única palavra ou de uma única frase, como uma voz dizendo "socorro" ou chamando o nome do paciente.
3. O estupor depressivo existe quando o paciente fica mudo e não-responsivo
Grande parte dos erros ao se diagnosticar a depressão maior como esquizofrenia deve-se ao fato de não acreditarmos que os indivíduos com depressão maior possam ser muito psicóticos.
Epidemiologia
O risco de desenvolver um episódio depressivo maior é de 3 a 12% para os homens e de 20 a 26% para as mulheres. O risco é maior nos indivíduos com um parente em primeiro grau que tenha um diagnóstico de depressão maior, transtorno bipolar ou alcoolismo. A idade média é de 20 anos.
Nas mulheres, o primeiro episódio de depressão frequêntemente ocorre no período dos primeiros seis meses após um parto.
Os fatores de risco para a depressão incluem a ausência de um relacionamento estreito e íntimo, a ocorrência de uma perda (por exemplo, a morte de um membro da família) e uma alto nível de introversão neuroticismo e dependência.
Evolução clínica
Uma depressão maior não tratada dura em média uns seis meses, embora alguns episódios possam ter uma duração menor. A recorrência é sempre uma possibilidade, embora 50% dos pacientes com depressão maior apresentem apenas um único episódio. Os fatores associados à recorrência incluem vários episódios recentes; contínua disfunção social apesar da melhora dos sintomas e não adesão ao tratamento.
O tratamento farmacológico modifica a severidade e a duração dos episódios de depressão maior, mas não reduz a freqüência dos episódios. O tratamento diminui claramente o risco de suicídio, que ocorre em mais ou menos 15% dos pacientes.
Critérios Diagnósticos
A ocorrência de períodos de emoção exaltada, elevada ou humor irritável, algumas vezes interrompidos por humor depressivo, é o critério diagnóstico principal para o diagnóstico do episódio maníaco. Hospitalização ou a presença de pelo menos três dos seguintes sintomas durante pelo menos uma semana:
1. Atividade aumentada
2. Mais falante que o habitual ou pressão para falar
3. Fuga de idéias
4. Auto-estima aumentada (grandiosidade)
5. Sono reduzido
6. Atenção diminuída
7. Julgamento empobrecido e exposição a sérios riscos
O episódio maníaco não pode ser diagnosticado se os sintomas estiverem associados à esquizofrenia ou a transtorno paranóide ou esquizofreniforme. O terapeuta precisa também excluir o transtorno mental tóxico ou orgânico como a etiologia destes sintoma.
O estilo interativo feliz, exaltado e gregário tenha-se tornado o esteriótipo do paciente maníaco, é comum a labilidade de humor, com rápidas mudanças para raiva ou tristeza. Eles ficam com raiva quando as pessoas reagem negativamente a eles e podem, às vezes, se tornar chorosos com essa má acolhida.
Epidemiologia
A privalência dos episódios maníacos varia de 0,4 a 0,9% em homens e em mulheres.
O auge do aparecimento do distúrbio bipolar fica em torno do final dos 20 anos. Os episódios apresentam recorrência de cada três a nove anos e o espaço de tempo entre os episódios diminui com a idade.
Evolução Clínica
Os episódios maníacos em regra duram de três a sete meses.
A maioria dos pacientes bipolar (não-tratados) experiencie de quatro a doze episódios de mania em sua vida, alguns pacientes bipolares chegam a apresentar quatro episódios por ano. São considerados de "cicladores rápidos" e têm sido menos responsivos ao tratamento com carbonato de lítio.
A depressão como o primeiro sinal de enfermidade física
A depressão geralmente está presente nos seguintes distúrbios: hipotireoidismo, sídrome de Cushing, aldosteronismo primário, doença de Addison, estágios iniciais da doença de Parkinsonm, doenças infecciosas crônicas, carcinoma do pâncreas, diabetes juvenil, lupus eritematoso, bem como em deficiências vitamínicas, como a pelagra, deficiência tiamínica e a anemi aperniciosa.
A depressão secundária à enfermidade física
A depressão é uma das formas mais comuns de reação ao desenvolvimento de uma enfermidade física. Dos fatores um papel nesta reação são: idade do aparecimento, grau de incapacidade, natureza da doença, a imagem corporal pré-mórbida do paciente e as mudanças na percepção do seu corpo. A depressão está geralmente associada à doença cardíaca.
Depressão e farmacoterapia
Embora aproximadamente 200 drogas específicas estejam implicadas como possíveis causas da depressão, apenas uns poucos agentes foram associados à depressão com certa frequência. São os seguintes: contraceptivos orais, drogas anti-hipertensivas e drogas psicotrópicas.
A depressão mascarada por queixas de enfermidade física
Uma depressão mascarada é aquela onde o paciente apresenta de um transtorno somático, e nega o humor depressivo.
Trizteza e Perda
A tristeza é a reação normal à perda. O luto refere-se ao processo através do qual a tristeza pe elaborda e a perda refere-se ao estado que acompanha o processo adaptativo que, quando realizado com sucesso, readquire a capacidade de desenvolver novos vínculos.
Transtornos Afetivos Sazonais
São menos enfermos do que a maioria dos depressivos, mas apresentam características em comum com aqueles da fase deprimida da enfermidade bipolar.
Depressão e Desmoralização
A desmoralização é uma condição na qual os indivíduos se sentem incapazes de provocar mudanças que possam melhorar o seu estado.
Transtornos de Personalidade e Transtornos Afetivos
Os transtornos de personalidade e os afetivos podem estar relacionados de várias maneiras: um determinado tipo de personalidade pode predispor a um transtorno afetivo, um estilo de personalidade pode ser uma sequela de um estado afetivo, não só os tipos de personalidade como também os transtornos afetivos podem ser o resultado de uma predisposição básica genética ou psicossocial, um transtorno de personalidade existirá somente quando o estado afetivo estiver presente.
Diagnóstico diferencial da depressão
O transtorno de ajustamento pode ser considerados se os sintomas parecerem estar relacionados a uma estressor psicossocial recente. Já o transtorno afetivo orgânico pode ser diagnosticado se houver evidência clínica de que um fator orgânico esteja causando o quadro sintomático. A esquizofrenia ou transtorno esquizofetivo podem ser considerados se o indivíduo apresentar sintomas psicóticos como delírios e alucinações. O que frequentemente imita a depressão é o transtorno de estresse pós-traumático. O transtornos de personalidade é assiduamente acompanhado por períodos de humor disfórico, intensos sentimentos de solidão e de vazio.
Diagnóstico diferencial da mania
A esquizofrenia é a entidade mais comum no diagnóstico diferencial da mania e a ausência de delírios de controle e as alucinações auditivas contínuas e complexas caracterizam ela. Já os transtornos mentais orgânicos são associados a condições tóxicas e médicas que podem imitar o estado maníaco. A psicose reativa breve pode também apresentar-se com os sintomas de mania. Os transtornos de personalidade limítrofe podem ser caracterizados pelos sintomas psicótico, comportamento errático e hipersexual e pelo juízo empobrecido.
Formato de entrevista para transtornos afetivos
Para a apresentação dos sintomas o terapeuta deve avaliar quando, como e se o paciente começou a reconhecer seus sintomas como anormais e buscou tratamento.
Como história do episódio atual o terapeuta deve examinar todos os sintomas comuns à mania e à depressão e estabelecer uma cronologia.
A cronologia dos episódios afetivos deve ser examinada juntamente com os tratamentos anteriores e as respostas a tratamento.
Com relação a história familiar o terapeuta deve perguntar ao paciente se há, em sua família, uma história que inclua qualquer uma das entidades do "espectro depressivo".
São decisivos o estilo adaptativo do paciente e seus relacionamentos da infância à idade adulta, como história do desenvolvimento. Para a história social devem ser investigados os relacionamento s sociais atuais do paciente.
É útil na verificação da história e também na avaliação do potencial familiar para oferecer apoio e da disposição para participar de um terapia familiar, a entrevista familiar.

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