Transtornos Afetivos

A depressão, no sentido mais amplo, é um dos transtornos psicológicos mais comuns. É raro o indivíduo que não tenha tido um período disfórico com duração de algumas horas, dias ou mesmo semanas. Todavia, há uma enorme diferença entre o ubíquo blues* e um estado suicida de depressão psicótica. Esta diferença faz com que os terapeutas procurem estabelecer distinções diagnósticas que possuam validade preditiva e implicações no tratamento.
Distinções diagnósticas
Os esforços diagnósticos, desde o início deste século, têm considerado os transtornos depressivos como possuidores de diferentes fatores etiológicos, em alguns casos inclinando-se a uma predileção psicológica, e em outras situações inclinando-se a fatores sociais ou a origens biológicas (fisiopatologia genética ou neuroquímica).
As antigas dicotomias diagnósticas da literatura sobre distúrbios afetivos e revelarmos a sua limitada utilidade. A primeira delas é a divisão reativo-endógena. Depressão endógena referia-se a uma depressão com bases presumivelmente biológicas e sem acontecimentos desencadeantes evidentes, depressão reativa descrevia os indivíduos cuja depressão parecia ser o resultado de importantes acontecimentos de vida, como por exemplo a morte de cônjuge. Tanto os indivíduos com depressão "endógena" quanto aqueles com depressão "reativa" podem ter experienciado um sério acontecimento de vida antes do aparecimento da depressão.
Uma segunda distinção histórica é a depressão primário-secundária. A depressão primária era reservada para aqueles que não apresentassem um outro distúrbio psiquiátrico importante (particularmente esquizofrenia e alcoolistas. A distinção neurótica-psicótica é um remanescente da antiga posição etiológica que considerava o conflito psíquico como o fator causador de neurose. A confusão surgia quando o conflito "neurótico" ocorria simultaneamente com os estados declaradamente psicóticos.
Apresentação dos Sintomas depressivos
A disfunção sócio-ocupacional e os sintomas depressivos nem sempre estão diretamente relacionados. Alguns pacientes apresentam um quadro de sintomas bem marcados, mas permanecem produtivos em seu trabalho e não apresentam uma acentuada deterioração no funcionamento familiar. Em outros, ocorre uma redução da capacidade de trabalho antes que apareça um claro quadro de sintomas. Estas cariações individuais exigem que o terapeuta faça uma ampla avaliação de cada paciente com um transtorno afetivo potencial.
Os sintomas comuns da enfermidade depressiva:
1. Humor disfórico
2. Sentimentos de desesperança ou desamparo
3. Perda do prazer
4. Mudanças no apetite e/ou peso
5. Auto-atribuição
6. Redução do tempo total de sono associada à insônia inicial, média ou terminal
7. Retardo psicomotor
8. Dificuldades cognitivas
9. Culpa excessiva
10. Ruminação obsessiva
11. Energia reduzida
12. Ideação suicida
13. Preocupação narcísica com as funções do corpo
Depressão Maior
Critérios diagnósticos
A presença de humor disfórico é o principal critério para o diagnóstico da depressão. Outros sintomas afetivos podem incluir raiva, ansiedade e irritabilidade. O DSM-III-R exige a presença de pelo menos duas semanas:
1. Perturbações do apetite
2. Perturbações do sono
3. Lentificação ou agitação psicomotora
4. Perda de interesse ou prazer (anedonia).
5. Perda de energia
6. Sentimentos de desvalorização ou culpa
7. Idéias de suicídios
A depressão maior pode ser diagnosticada na presença de outros transtornos de personalidade, estados de ansiedade e transtornos de personalidade, estados de ansiedade e transtornos de ciclotimia e distimia. Se a depressão maior ocorre com uma história de epsódios maníacos ou hipomaníacos, a condição é chamada de transtorno bipolar. Transtorno unipolar refere-se aos indivíduos que apresentam episódios de depressão recorrentes.
1. Houver uma preocupação com delírios ou alucinações incongruentes com o humor.
2. Os sintomas forem sobrepostos à esquizofrenia ou a trantornos paranóides ou esquizofreniformes.
3. Os sintomas forem devidos a um transtorno mental orgânico ou a um luto.
Sub tipos da depressão maior
A depressão maior com melancolia é uma variante da depressão maior, caracterizada por uma acentuada perda da capacidade de prazer e pela presença de três dos seguintes critérios:
1. Distinta qualidade de humor deprimido.
2. Sentir-se pior pela manhã.
3. Acordar muito cedo de manhã
4. Acentuado retardo ou agitação psicomotora
5. Culpa excessiva ou inadequada
6. Anorexia e perda de peso
Depressão maior com psicose
1. Delírio congruente com o humor. Estes são delírios típicos do estado depreimido e estão em geral relacionados à baixa auto-estima, pobreza de pensamento e afeto, culpa, morte, nilismo ou castigo.
2. Alucinações de qualquer um dos sentidos podem ocorrer, embora sejam mais comuns as alucinções auditivas de uma única palavra ou de uma única frase, como uma voz dizendo "socorro" ou chamando o nome do paciente.
3. O estupor depressivo existe quando o paciente fica mudo e não-responsivo
Grande parte dos erros ao se diagnosticar a depressão maior como esquizofrenia deve-se ao fato de não acreditarmos que os indivíduos com depressão maior possam ser muito psicóticos.
Epidemiologia
O risco de desenvolver um episódio depressivo maior é de 3 a 12% para os homens e de 20 a 26% para as mulheres. O risco é maior nos indivíduos com um parente em primeiro grau que tenha um diagnóstico de depressão maior, transtorno bipolar ou alcoolismo. A idade média é de 20 anos.
Nas mulheres, o primeiro episódio de depressão frequêntemente ocorre no período dos primeiros seis meses após um parto.
Os fatores de risco para a depressão incluem a ausência de um relacionamento estreito e íntimo, a ocorrência de uma perda (por exemplo, a morte de um membro da família) e uma alto nível de introversão neuroticismo e dependência.
Evolução clínica
Uma depressão maior não tratada dura em média uns seis meses, embora alguns episódios possam ter uma duração menor. A recorrência é sempre uma possibilidade, embora 50% dos pacientes com depressão maior apresentem apenas um único episódio. Os fatores associados à recorrência incluem vários episódios recentes; contínua disfunção social apesar da melhora dos sintomas e não adesão ao tratamento.
O tratamento farmacológico modifica a severidade e a duração dos episódios de depressão maior, mas não reduz a freqüência dos episódios. O tratamento diminui claramente o risco de suicídio, que ocorre em mais ou menos 15% dos pacientes.
Critérios Diagnósticos
A ocorrência de períodos de emoção exaltada, elevada ou humor irritável, algumas vezes interrompidos por humor depressivo, é o critério diagnóstico principal para o diagnóstico do episódio maníaco. Hospitalização ou a presença de pelo menos três dos seguintes sintomas durante pelo menos uma semana:
1. Atividade aumentada
2. Mais falante que o habitual ou pressão para falar
3. Fuga de idéias
4. Auto-estima aumentada (grandiosidade)
5. Sono reduzido
6. Atenção diminuída
7. Julgamento empobrecido e exposição a sérios riscos
O episódio maníaco não pode ser diagnosticado se os sintomas estiverem associados à esquizofrenia ou a transtorno paranóide ou esquizofreniforme. O terapeuta precisa também excluir o transtorno mental tóxico ou orgânico como a etiologia destes sintoma.
O estilo interativo feliz, exaltado e gregário tenha-se tornado o esteriótipo do paciente maníaco, é comum a labilidade de humor, com rápidas mudanças para raiva ou tristeza. Eles ficam com raiva quando as pessoas reagem negativamente a eles e podem, às vezes, se tornar chorosos com essa má acolhida.
Epidemiologia
A privalência dos episódios maníacos varia de 0,4 a 0,9% em homens e em mulheres.
O auge do aparecimento do distúrbio bipolar fica em torno do final dos 20 anos. Os episódios apresentam recorrência de cada três a nove anos e o espaço de tempo entre os episódios diminui com a idade.
Evolução Clínica
Os episódios maníacos em regra duram de três a sete meses.
A maioria dos pacientes bipolar (não-tratados) experiencie de quatro a doze episódios de mania em sua vida, alguns pacientes bipolares chegam a apresentar quatro episódios por ano. São considerados de "cicladores rápidos" e têm sido menos responsivos ao tratamento com carbonato de lítio.
A depressão como o primeiro sinal de enfermidade física
A depressão geralmente está presente nos seguintes distúrbios: hipotireoidismo, sídrome de Cushing, aldosteronismo primário, doença de Addison, estágios iniciais da doença de Parkinsonm, doenças infecciosas crônicas, carcinoma do pâncreas, diabetes juvenil, lupus eritematoso, bem como em deficiências vitamínicas, como a pelagra, deficiência tiamínica e a anemi aperniciosa.
A depressão secundária à enfermidade física
A depressão é uma das formas mais comuns de reação ao desenvolvimento de uma enfermidade física. Dos fatores um papel nesta reação são: idade do aparecimento, grau de incapacidade, natureza da doença, a imagem corporal pré-mórbida do paciente e as mudanças na percepção do seu corpo. A depressão está geralmente associada à doença cardíaca.
Depressão e farmacoterapia
Embora aproximadamente 200 drogas específicas estejam implicadas como possíveis causas da depressão, apenas uns poucos agentes foram associados à depressão com certa frequência. São os seguintes: contraceptivos orais, drogas anti-hipertensivas e drogas psicotrópicas.
A depressão mascarada por queixas de enfermidade física
Uma depressão mascarada é aquela onde o paciente apresenta de um transtorno somático, e nega o humor depressivo.
Trizteza e Perda
A tristeza é a reação normal à perda. O luto refere-se ao processo através do qual a tristeza pe elaborda e a perda refere-se ao estado que acompanha o processo adaptativo que, quando realizado com sucesso, readquire a capacidade de desenvolver novos vínculos.
Transtornos Afetivos Sazonais
São menos enfermos do que a maioria dos depressivos, mas apresentam características em comum com aqueles da fase deprimida da enfermidade bipolar.
Depressão e Desmoralização
A desmoralização é uma condição na qual os indivíduos se sentem incapazes de provocar mudanças que possam melhorar o seu estado.
Transtornos de Personalidade e Transtornos Afetivos
Os transtornos de personalidade e os afetivos podem estar relacionados de várias maneiras: um determinado tipo de personalidade pode predispor a um transtorno afetivo, um estilo de personalidade pode ser uma sequela de um estado afetivo, não só os tipos de personalidade como também os transtornos afetivos podem ser o resultado de uma predisposição básica genética ou psicossocial, um transtorno de personalidade existirá somente quando o estado afetivo estiver presente.
Diagnóstico diferencial da depressão
O transtorno de ajustamento pode ser considerados se os sintomas parecerem estar relacionados a uma estressor psicossocial recente. Já o transtorno afetivo orgânico pode ser diagnosticado se houver evidência clínica de que um fator orgânico esteja causando o quadro sintomático. A esquizofrenia ou transtorno esquizofetivo podem ser considerados se o indivíduo apresentar sintomas psicóticos como delírios e alucinações. O que frequentemente imita a depressão é o transtorno de estresse pós-traumático. O transtornos de personalidade é assiduamente acompanhado por períodos de humor disfórico, intensos sentimentos de solidão e de vazio.
Diagnóstico diferencial da mania
A esquizofrenia é a entidade mais comum no diagnóstico diferencial da mania e a ausência de delírios de controle e as alucinações auditivas contínuas e complexas caracterizam ela. Já os transtornos mentais orgânicos são associados a condições tóxicas e médicas que podem imitar o estado maníaco. A psicose reativa breve pode também apresentar-se com os sintomas de mania. Os transtornos de personalidade limítrofe podem ser caracterizados pelos sintomas psicótico, comportamento errático e hipersexual e pelo juízo empobrecido.
Formato de entrevista para transtornos afetivos
Para a apresentação dos sintomas o terapeuta deve avaliar quando, como e se o paciente começou a reconhecer seus sintomas como anormais e buscou tratamento.
Como história do episódio atual o terapeuta deve examinar todos os sintomas comuns à mania e à depressão e estabelecer uma cronologia.
A cronologia dos episódios afetivos deve ser examinada juntamente com os tratamentos anteriores e as respostas a tratamento.
Com relação a história familiar o terapeuta deve perguntar ao paciente se há, em sua família, uma história que inclua qualquer uma das entidades do "espectro depressivo".
São decisivos o estilo adaptativo do paciente e seus relacionamentos da infância à idade adulta, como história do desenvolvimento. Para a história social devem ser investigados os relacionamento s sociais atuais do paciente.
É útil na verificação da história e também na avaliação do potencial familiar para oferecer apoio e da disposição para participar de um terapia familiar, a entrevista familiar.